東海北陸厚生局の全貌2026｜施設基準とマトリの実態から個別指導対策まで

東海北陸厚生局の全貌2026｜施設基準とマトリの実態から個別指導対策までの注目ポイントを分かりやすくまとめてご紹介します。

保険医や医療機関経営者にとって最大の関心事ともいえるのが、指導監査課による「集団指導」「個別指導」「監査」の動向です。

個別指導の対象となる医療機関は、主に以下の基準で選定されます。

1. レセプト平均点数が高い医療機関（高点数選定）：同診療科・同規模グループの中で、1人あたり請求点数が上位に位置する医療機関。
2. 患者や元従業員等からの情報提供（告発・タレコミ）：無診投薬、水増し請求、カルテ改ざんなどの具体的な情報提供があった場合。
3. 新規開設後の定期指導：保険医療機関の指定を受けてから一定期間（おおむね1年以内）が経過した施設。

個別指導の当日は、指定された数十名分の患者カルテ、レントゲン画像、検査結果、看護記録などの原本を持参し、厚生局の医療技官および事務官と対面で面接が行われます。

【プロの結論】コンプライアンス管理とカルテ記載における構造的リスクの教訓

個別指導で「指導（再指導）」や「自主返還」を命じられる医療機関の多くは、悪意を持った不正請求ではなく、「カルテ記載の省略」や「医学的必要性の証明不足」という組織的なルーズさに起因しています。

日本の医療現場では、多忙さを理由に「定型文のコピー＆ペースト」や「検査値の経過に対する考察不足」が常態化しがちです。しかし、厚生行政の監査において「カルテに書かれていない処置や指導は、行っていないものとみなす」のが絶対原則です。

形式的な診療報酬点数稼ぎに走るのではなく、「なぜこの検査が必要だったのか」「患者にどのような療養指導を行ったのか」を第三者が読んでも明確に理解できるように記録する──。この基本姿勢を医師・看護師・医療事務が一丸となって徹底することこそが、最大の防衛策となります。